健康甘肃行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）

为贯彻落实《甘肃省人民政府关于推进健康甘肃行动的实施意见》《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》，扎实推进糖尿病防治工作，提升糖尿病防治成效，特制定本方案。

一、主要目标

到2030年，建立上下联动、医防融合的糖尿病防治体系，18岁及以上居民糖尿病知晓率达到60%及以上，2型糖尿病患者基层规范管理服务率达到70%及以上，糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高，糖尿病诊疗规范化、同质化基本实现，防治服务能力持续提升，糖尿病早死率持续下降，糖尿病疾病负担得到有效减轻。

二、加强疾病危险因素控制

（一）开展全民健康教育。省市两级建立糖尿病防治健康科普专家库，鼓励医疗机构和医务人员参与糖尿病科普创作，广泛宣传糖尿病防治核心信息和知识要点。规范糖尿病防治健康科普管理，指导各级医疗机构科学传递糖尿病防治知识和技能。充分利用短视频、直播、动漫等新媒体传播形式，根据不同人群特点进行有针对性的健康科普知识宣传。（省卫生健康委、省广电局、省中医药管理局按职责分工负责）

（二）普及健康生活方式。深入开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）和“体重管理年”等专项行动，提高居民对糖尿病危险因素的认识，增强居民自我健康管理能力。倡导糖尿病高危人群定期测量血糖、血脂、血压和体重，为糖尿病患者提供饮食控制指导和运动促进健康服务，指导其开展自我血糖监测和健康管理。（省卫生健康委牵头，各有关部门配合）

（三）建设健康支持性环境。加快完善营养促进支持性政策，改善糖尿病患者膳食结构。壮大营养指导员队伍，开展社区营养干预，推广营养干预方案。加大全民健身设施供给，进一步增加全民健身场地设施场所数量和覆盖范围，推进公共体育设施向公众免费或低收费开放。加强运动评估干预，支持引导群众积极参与健身活动。积极推进无烟环境建设，深入开展控烟宣传，持续推进控烟措施。（省卫生健康委、省发展改革委、省财政厅、省体育局按职责分工负责）

（四）加强重点人群健康促进。根据糖尿病健康促进分类技术指南，指导学校、企业、医疗机构、养老机构等单位开展健康促进活动。企事业单位完善职工年度健康体检和健康档案，每年至少开展4次健康膳食、体育健身、营养指导、心理减压等健康促进活动。落实65岁以上人群健康管理服务，积极推进健康老龄化。加强孕妇孕期营养指导和健康管理，有效预防妊娠期糖尿病等并发症发生。加强中小学生健康教育，制定儿童青少年营养促进和体育健身健康策略，保障在校运动时间，校园内限制销售含糖饮料并避免售卖高糖、高脂、高盐食品。（省卫生健康委、省教育厅、省民政厅、省市场监管局、省体育局、省疾控局、省总工会按职责分工负责）

三、完善糖尿病防治体系

（五）提升糖尿病防治机构能力。加强县级医院内分泌专科建设，配备具有内分泌系统疾病诊治能力的医师和仪器设备。规范基层糖尿病门诊建设，提升糖尿病防治同质化水平。省市两级糖尿病防治机构通过紧密型医联体和专科技术协作等方式，向未独立设置内分泌科的县级医院输出人才、技术、品牌、管理等，提高资源不足地区糖尿病整体防治能力。（省卫生健康委、省发展改革委、省中医药管理局按职责分工负责）

（六）强化医防融合工作机制。建立健全卫生健康行政部门、疾控机构、医疗机构分工协作、优势互补的糖尿病防治工作机制。建立省、市、县三级糖尿病防治网络。甘肃省人民医院作为省级糖尿病防治技术牵头单位，负责统筹省内外技术力量，推广适宜防治技术，开展业务培训、质量控制等工作，提高各级医疗机构糖尿病防治水平。各级疾控机构负责糖尿病及其危险因素监测、流行病学调查、人群干预等，加强有关疾病负担评估，规范管理信息数据，保护患者隐私和信息安全。积极发展以县级医院为龙头的紧密型县域医共体，推进内分泌专科联盟和远程医疗协作网建设。（省卫生健康委、省中医药管理局、省疾控局按职责分工负责）

（七）推动分级诊疗。健全紧密型医联体（包括城市医疗集团、县域医共体）上下联动、分级诊疗机制，为居民提供系统连续的糖尿病防治服务。对于病情控制稳定的，由基层医疗机构提供糖尿病基本医疗和健康管理服务；对于控制不稳定或不适合在基层诊治的以及基层不具备开展糖尿病慢性并发症筛查条件的，转诊到上级医疗机构明确诊断并进行治疗，病情稳定后，上级医疗机构可将患者转诊至常住地辖区的基层医疗机构接受后续的治疗和随访管理服务，并加强支持指导。（省卫生健康委牵头，各有关部门配合）

四、开展糖尿病筛查和健康干预

（八）加大糖尿病及其并发症筛查和干预力度。落实糖尿病及其并发症城乡社区筛查和健康干预指南及工作规范，提高基层医疗机构糖尿病及其并发症的筛查、规范化诊断和治疗能力。以糖尿病前期人群、超重、肥胖人群等为重点，指导开展不健康饮食、身体运动不足、超重和肥胖等营养及运动干预。强化糖尿病高危人群的随访监测，加强筛查与后续诊疗的衔接，及早干预治疗糖尿病慢性并发症，实现糖尿病患者的早发现、早诊断、早治疗和全程健康管理。（省卫生健康委负责）

（九）优化糖尿病筛查管理模式。基层医疗机构开展一般人群糖尿病风险评估服务，指导居民了解自身患病风险。引导糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导；引导糖尿病前期人群每半年检测1次空腹或餐后2小时血糖，每年到医疗机构进行1次糖尿病风险评估；提倡40岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖。推进县级医疗机构与基层医疗机构建立糖尿病患者早诊早治和一体化管理模式，加强对辖区糖尿病筛查的技术指导。（省卫生健康委负责）

五、提升糖尿病诊疗能力

（十）加强诊疗规范化管理。严格落实糖尿病诊疗指南、临床路径，推动二、三级医疗机构建立糖尿病多学科诊疗模式。加强糖尿病药物的临床应用管理，完善用药指南，发挥临床药师作用，推动医联体内药学服务下沉，指导基层医疗机构提高合理用药水平。推广临床营养、体重管理等诊疗服务。积极运用互联网、人工智能等技术，开展远程会诊、临床辅助决策等服务，提高基层诊疗能力和效率。（省卫生健康委、省中医药管理局按职责分工负责）

（十一）完善诊疗质控体系。依托各级内分泌专业医疗质量控制中心，开展指导工作，对医疗质量相关指标进行持续性监测，提高基层医疗机构糖尿病相关检查检验能力。持续开展处方抽查及评价，开展用药监测与评价，促进糖尿病诊疗质量持续改进。（省卫生健康委，省中医药管理局按职责分工负责）

六、提升健康管理水平

（十二）规范糖尿病健康管理。医疗机构与疾控机构加强合作，形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的糖尿病一体化健康管理模式。严格落实国家基本公共卫生服务项目2型糖尿病患者健康管理服务规范，持续提升糖尿病管理患者的血糖控制率。指导基层医疗机构加大血压、血糖、血脂“三高共管”力度，构建慢性病医防融合健康管理新模式。充分利用人工智能等信息管理方式，推进糖尿病智慧健康管理。试点开展人工智能糖尿病视网膜病变筛查、持续葡萄糖监测等糖尿病健康管理新技术。（省卫生健康委牵头，各有关部门配合）

七、发展中医药防治服务

（十三）发挥中医药预防、早期干预和治疗作用。加快构建糖尿病中西医结合防治网络，形成糖尿病中西医结合分级管理和诊疗体系。推进中医“治未病”服务，梳理中医糖尿病预防保健知识，纳入糖尿病健康管理、健康教育内容。综合运用现代诊疗技术和中医四诊（望、闻、问、切）等检测方法，早期发现高危人群，推广应用糖尿病前期治未病干预指南。进一步加强中医医院内分泌科建设，鼓励开设糖尿病专病门诊，发挥国家、省级、市级中医内分泌优势专科辐射带动作用，建设中医内分泌专科集群。推广应用糖尿病防治管理指南中医药内容及适宜技术，为糖尿病患者提供综合治疗。（省中医药管理局、省卫生健康委按职责分工负责）

八、加强三医联动

（十四）采取综合保障措施。按规定做好糖尿病患者基本医疗保障有关工作。鼓励商业保险机构开发糖尿病防治相关商业健康保险产品，增加糖尿病健康保险供给，提供病前、病中、病后的综合性健康保障管理，满足多层次、多样化健康保障需求。推动提高健康管理费用在健康保险中的列支比例。规范开展糖尿病药品使用监测和临床综合评价。加强短缺药品供应保障，支持院内制剂向新药转化，强化上下级医疗机构用药衔接，推进医疗机构线上线下药品配送上门服务，提高药学服务能力。（省卫生健康委、省医保局、甘肃金融监管局、省药监局按职责分工负责）

九、加强科技攻关

（十五）推动科技创新。建设医疗机构、疾控机构和科研机构协同的研究网络，完善糖尿病防治研究体系及协同创新网络建设。加强临床医生的预防知识培训和技能提升工作，健全多层次、多学科、复合型糖尿病防治人才培养体系。依托卫生健康领域相关国家、省级科技计划项目，推进发病机制、防治关键技术、精准化防治方案的临床转化研究，加强糖尿病数字医疗、智慧健康管理和防治政策的评价研究。加快基础前沿研究成果在临床和健康产业发展中的具体应用，支持新技术、新产品在糖尿病防治领域推广应用。结合糖尿病防治需求，遴选有应用前景的糖尿病预防、诊疗、健康管理适宜技术及具备数字化、智能化、便携式特点的创新产品等。（省卫生健康委、省发展改革委、省教育厅、省科技厅、省工信厅、省中医药管理局、省疾控局按职责分工负责）

十、组织实施

各地要建立糖尿病防治工作领导协调机制，将其纳入当地关于印发健康甘肃行动——糖尿病防治行动实施方案（2024-2030年）的通知重要民生工程，与健康甘肃其他有关专项行动有机融合、一体推进。要强化宣传引导，充分调动全社会参与糖尿病防治工作，营造群防群控的良好氛围。要加强动态评估，综合评价防治效果，总结推广成效突出的经验做法，确保各项工作目标如期实现。（省卫生健康委牵头，各有关部门按职责分工负责）